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    【妊娠產(chǎn)褥vte】

    問題4：臨床可疑深靜脈血栓形成、肺栓塞時需要做哪些輔助檢查？

    【推薦及共識】

    41可疑深靜脈血栓形成時首選血管加壓超聲檢查。

    42可疑肺栓塞時，先行心電圖、胸部X線檢查。高度可疑肺栓塞時，應(yīng)完善V/Q掃描或CTPA檢查。

    可疑深靜脈血栓形成時首選血管加壓超聲檢查，血管加壓超聲檢查可檢查的靜脈包括近端靜脈及遠(yuǎn)端靜脈。血管加壓超聲檢查檢查結(jié)果的判讀：

    陽性：靜脈失去可壓閉性；

    陰性：所有靜脈均可完全壓閉；

    可疑：不確定有無深靜脈血栓形成。

    對于首次超聲檢查結(jié)果為陰性或可疑，但臨床又高度可疑深靜脈血栓形成時，應(yīng)在第3天和第7天復(fù)查，或者選擇其他影像學(xué)檢查如磁共振靜脈血管成像、靜脈造影等。

    可疑急性肺栓塞時，首選心電圖、胸部X線檢查。約40%急性肺栓塞孕產(chǎn)婦的心電圖顯示異常。胸部X線檢查對診斷肺栓塞缺乏敏感性和特異性，但可以顯示肺部感染、氣胸等，主要為臨床排他性診斷提供支持。肺栓塞的診斷性檢查包括核素肺通氣/灌注掃描、CT肺血管造影。

    問題5：D二聚體在篩查和診斷妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥中的價值如何？

    【推薦及共識】

    51不推薦D二聚體作為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥篩查、診斷、預(yù)防或治療的參考指標(biāo)。

    非孕期D‐二聚體水平在正常范圍對于排除靜脈血栓栓塞癥的診斷有幫助。但是，由于D‐二聚體水平在妊娠期間普遍升高，應(yīng)用D‐二聚體這一指標(biāo)排除妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的價值非常有限。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，妊娠期及產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平均高于正常人群，且產(chǎn)褥早期血漿D‐二聚體水平較晚孕期顯著升高，并隨產(chǎn)后時間延長呈下降趨勢，提示，目前用于篩查非孕人群靜脈血栓栓塞癥的推薦血漿D‐二聚體參考值范圍并不適用于孕產(chǎn)期婦女。因此，不推薦D‐二聚體作為孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥的篩查或診斷指標(biāo)；更不推薦以單純D‐二聚體水平升高作為靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和治療的依據(jù)。但在明確診斷的靜脈血栓栓塞癥患者的治療過程中監(jiān)測D‐二聚體水平還是有必要的。

    問題6：妊娠期接受靜脈血栓栓塞癥相關(guān)影像學(xué)檢查對母兒安全嗎？

    【推薦及共識】

    61可疑肺栓塞需行相關(guān)放射影像學(xué)檢查時，應(yīng)做好相應(yīng)的知情告知。

    診斷肺栓塞的相關(guān)影像學(xué)檢查中，胸部X線檢查、V/Q掃描以及CTPA都是放射性檢查。低劑量輻射不會增加胎兒死亡率或致畸率。胎兒的暴露劑量在胸部X線檢查、V/Q掃描和CTPA中分別為<0.01mSv、0.1~0.5mSv、0.01~0.66mSv，女性**組織的暴露劑量三者依次為<1.0mSv、0.5~2.5mSv、0.5~3.0mSv。肺栓塞漏診的后果可能十分嚴(yán)重，因此，對于臨床可疑肺栓塞的孕產(chǎn)婦，建議在詳細(xì)告知母兒潛在風(fēng)險的基礎(chǔ)上，積極行相關(guān)的診斷性檢查。

    CT檢查所需造影劑中的碘可以通過胎盤進入胎兒循環(huán)和羊水中，但尚未有致畸風(fēng)險的報道，也未觀察到甲狀腺吸收碘造影劑后對胎兒有不良影響，其在**中的分泌<1%，新生兒胃腸道吸收率<1%。因此，對有適應(yīng)證的妊娠期和產(chǎn)褥期婦女合理使用碘造影劑是相對安全的。

    三、妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

    問題7：妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施有哪些？

    【推薦及共識】

    71高危因素的動態(tài)評估是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的重要手段。

    72健康宣教、物理方法是預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的首選。

    73妊娠期及產(chǎn)褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)合理應(yīng)用預(yù)防性抗凝藥物。

    靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險因素的評估是預(yù)防的關(guān)鍵，與非孕期相比，妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的危險因素更多、更復(fù)雜。盡管目前針對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估策略還未得到有效驗證，但仍建議對每個孕產(chǎn)婦進行靜脈血栓栓塞癥高危因素的評估，根據(jù)評估結(jié)果采取不同的預(yù)防策略，以減少深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生，降低因靜脈血栓栓塞癥導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡和不良妊娠結(jié)局。在此要特別強調(diào)，妊娠期及產(chǎn)褥期是一個相對長的時期，隨著妊娠的進展以及分娩后進入產(chǎn)褥期，靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險也會隨著孕產(chǎn)婦的生理改變和病理狀況發(fā)生變化。因此，應(yīng)對靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險進行動態(tài)評估，推薦在以下幾個節(jié)點進行評估：首次產(chǎn)前檢查、出現(xiàn)新的妊娠合并癥或并發(fā)癥時、住院期間、分娩后。

    相關(guān)知識的健康宣教是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的有效措施之一，宣教內(nèi)容包括告知孕產(chǎn)婦合理膳食、規(guī)律開展孕期運動、避免脫水、避免長時間臥床或制動、鼓勵術(shù)后早期活動、識別靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險因素和早癥狀等。以下幾種物理方法可作為靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施和輔助治療手段：

    足背屈；

    防血栓梯度加壓彈力襪：適用于產(chǎn)前或產(chǎn)褥期可以自由活動的孕產(chǎn)婦，或接受藥物抗凝的同時穿戴梯度加壓彈力襪；

    間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵：適用于長時間臥床制動的孕產(chǎn)婦，存在靜脈血栓栓塞癥高危因素尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，建議至少使用至產(chǎn)后第2天，對于不適宜穿梯度加壓彈力襪的產(chǎn)婦可以考慮整夜使用。

    但若合并嚴(yán)重外周動脈疾病或潰瘍、近期皮膚移植、外周動脈旁路移植術(shù)、充血性心力衰竭引起的重度腿部水腫或肺水腫、對已知材料或產(chǎn)品過敏、嚴(yán)重腿部局部疾病等情況時，不適宜用上述物理方法。妊娠期及產(chǎn)褥期有靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦，合理應(yīng)用抗凝藥物可有效預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林、直接Ⅹa因子抑制劑等。華法林是一種維生素K拮抗劑，一般僅限于心臟機械瓣膜置換術(shù)后孕產(chǎn)婦的抗凝治療。直接Ⅹa因子抑制劑可以通過胎盤，孕期禁止使用。普通肝素和低分子肝素均不透過胎盤屏障，普通肝素因半衰期較短，出血風(fēng)險較高，故一般不用于靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防。低分子肝素主要通過抗凝血活性因子Ⅹa的作用來抑制血栓形成，在達(dá)到有效抗凝作用的同時可以減少普通肝素所致的出血等不良反應(yīng)，安全性更高，因此，推薦低分子肝素作為預(yù)防妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的首選抗凝藥物。

    問題8：如何實施妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施？

    【推薦及共識】

    81制定本單位的產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥高危因素篩查表，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的實施。

    納入各種危險因素、制定相應(yīng)的評估表可以更全面、更客觀地評價靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險，也可為妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防策略和分層管理提供指導(dǎo)。但目前國內(nèi)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)零散，尚缺乏中國孕產(chǎn)婦使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，本共識謹(jǐn)在借鑒國內(nèi)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合靜脈血栓栓塞癥的高危因素，制定出妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的實施指引，供臨床參考。

    經(jīng)評估后達(dá)不到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；經(jīng)評估后達(dá)到預(yù)防用藥指征者，建議非藥物方法和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；對同時存在出血和靜脈血栓栓塞癥高危因素的孕產(chǎn)婦，建議先使用非藥物方法預(yù)防至出血風(fēng)險降低后，再評估是否需要聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。

    四、妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的治療

    問題9：妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的治療措施有哪些？

    【推薦及共識】

    91妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥一經(jīng)確診，應(yīng)盡快啟動多學(xué)科會診，采取以抗凝治療為主的綜合救治措施。

    臨床上可疑或確診妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥后，應(yīng)請相關(guān)?？菩卸鄬W(xué)科會診，包括血管疾病?？?、呼吸科、影像科、ICU、新生兒科等，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的栓塞還需請神經(jīng)內(nèi)科會診，共同評估病情、制定診療方案，確定繼續(xù)妊娠還是終止妊娠、終止妊娠的時機以及后續(xù)的治療方案，以保障母兒安全。主要措施包括：抗凝治療、物理治療、經(jīng)皮下腔靜脈濾器、溶栓治療等。

    1.抗凝治療：由多學(xué)科醫(yī)師根據(jù)血栓發(fā)生的時間以及高危因素共同制定抗凝藥物及其劑量的選擇，此時抗凝藥物的使用是為了治療已發(fā)生的血栓，劑量會大于預(yù)防用藥劑量，因此，要在多學(xué)科會診意見的指導(dǎo)下用藥，并要嚴(yán)密監(jiān)測抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)。

    2.物理治療：包括足背屈、梯度加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵等。具體方法見問題7。

    3.經(jīng)皮下腔靜脈濾器：經(jīng)皮下腔靜脈濾器置入在妊娠期中的應(yīng)用有限，且相關(guān)研究較少，需權(quán)衡利弊后慎重決定。

    4.溶栓治療：目前，對于妊娠期的溶栓治療僅有個案報道，并且可能增加大出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險，因此，不推薦對深靜脈血栓形成、血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者使用，僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者中可考慮使用。

    問題10：如何決定抗凝藥物的啟用和停藥時機？

    【推薦及共識】

    101根據(jù)妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的高危因素和發(fā)生時間、分娩時機和方式、是否出現(xiàn)藥物副反應(yīng)等決定抗凝藥物的啟用和停用時機。

    妊娠期間抗凝藥物的啟用取決于危險因素的程度和發(fā)生時間。在使用過程中出現(xiàn)以下情況需要停用抗凝藥物：

    用藥期間出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)的副反應(yīng)；

    出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆；

    計劃分娩：在計劃分娩前至少停用低分子肝素12~24小時。

    產(chǎn)褥期重新啟用低分子肝素的時機取決于靜脈血栓栓塞癥危險因素的多少和種類，啟用前需重新評估靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險，并排除出血風(fēng)險。產(chǎn)褥期低分子肝素的具體實施方法及產(chǎn)后停藥時機參照表1。

    問題11：如何評估遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險？

    【推薦及共識】

    111遺傳性易栓癥患者妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生與其風(fēng)險因素的類型和是否存在靜脈血栓栓塞癥家族史有關(guān)。

    遺傳性易栓癥的發(fā)生與種族有關(guān)，我國此類患者并不多見。相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)主要包括抗凝血酶、凝血因子Ⅴ基因Leiden突變、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C或蛋白S等。根據(jù)上述指標(biāo)可將遺傳性易栓癥分為高風(fēng)險和低風(fēng)險兩種類型。高風(fēng)險的遺傳性易栓癥主要包括抗凝血酶缺乏、FVL的純合突變、凝血酶原G20210A的純合突變、FVL的雜合突變+凝血酶原G20210A的雜合突變、蛋白C或蛋白S缺乏；而低風(fēng)險的遺傳性易栓癥主要包括FVL的雜合突變、凝血酶原G20210A的雜合突變等。

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