一秒記住【】
（外科兵器譜——術(shù)器械，外科心法下篇在下面，另有人問外科輕功有沒有，其實輕功屬于內(nèi)外科都可學的東西，就是之前寫過的一個國內(nèi)醫(yī)生逃跑指南）
（傳染病終于告一段落，接下去主角開始專注丹陽醫(yī)療心的人才建設(shè)）
任何術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡單，均離不開其工具——術(shù)器械，術(shù)通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達到術(shù)“穩(wěn)、準、快、細”的基本要求。
一、術(shù)刀（salpel，）
1、組成及作用：常用的是一種可以裝折刀片和術(shù)刀，分刀片（）和刀柄（knfehandle）兩部分，用時將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20~24號大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，9~1號屬于小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及角刀。刀柄根據(jù)長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷指。
術(shù)刀一般用于切開和剝離組織，目前已有同時具止血功能的術(shù)刀、用于肝脾等實質(zhì)性臟器或術(shù)創(chuàng)面較大，需反復(fù)止血的術(shù)（如乳腺癌根治術(shù)）。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專業(yè)人員操作。另外還有一次性使用的術(shù)刀、柄。操作方便，并可防止院內(nèi)感染。此處以普通術(shù)刀為例說明其使用情況。
2、執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：
1）、執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如
2）、執(zhí)式：動作的主要力在指部，為短距離精細換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等。
）、抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。
4）、反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。
（1）執(zhí)筷式，且的位置太高（2）執(zhí)刀太低
無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，要適。
二、術(shù)剪（sssrs，straght，rved）
根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據(jù)其用途分為組織剪（tssesssrs）、線剪（stthsssrs）及拆線剪（lgatresssrs）。組織剪多為彎剪，銳利而精細用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部術(shù)操作用直剪，深部術(shù)操作用彎剪。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用于拆除縫線。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?br/>
、血管鉗（，straght，rved）
血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點，亦稱止血鉗。血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用于血管術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質(zhì)的術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，：還有有齒血管鉗（全齒槽）、蚊式直、彎血管鉗。
（1）應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織（2）周圍組織鉗得過多是不正確的
a.彎血管鉗（，large，ed，sall）：用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長短兩種。
b.直血管鉗（）：用以夾持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。
c.有齒血管鉗（kher’，large，ed，sall）：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。
d.蚊式血管鉗（mstc1ap）：為細小精巧的血管鉗，有直，彎（straght，rved）兩種，用于臟器、面部及整形等術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。
血管鉗使用
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基本同術(shù)剪，但放開時用拇指和食指持住血管鉗一個環(huán)口，指和無名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。
要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動松開，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。
四、術(shù)鑷（freps）
術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種：
1.有齒鑷（teethfreps）：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細齒鑷用于精細術(shù)，如肌腱縫合、整形術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。
2，無齒鑷（sthfreps）：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)術(shù)。
正確持鑷是用拇指對食指與指，執(zhí)二鑷腳、上部。
五、持針鉗（needlehlder）
持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的、后1／交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器間，則容易將針折斷。常執(zhí)持針鉗方法有：
1.掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用掌握拿持針鉗。鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，后指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動推展，張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。
2.指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以指活動力量來控制持針鉗的開閉，并控制其張開與合擾時的動作范圍。用指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法，因距支點遠而穩(wěn)定性差，故為是錯誤的執(zhí)法
、掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余指壓鉗環(huán)固定于掌。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。
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（下接外科內(nèi)功心法下篇）
2、tpn對治療有益：
1大術(shù)：~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。
2等度應(yīng)激：~10天內(nèi)不能進食。
3腸外瘺。
4腸道炎性疾病。
5妊娠劇吐，超過5~天。
6需行大術(shù)，大劑量化療的度營養(yǎng)不良病人，在治療前~10天予tpn。
7在~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。
8炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否術(shù)。
9大劑量化療病人。
、應(yīng)用tpn價值不大：
1輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。
2術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。
3已證實不能治療的病人。
4、tpn不宜應(yīng)用：
1胃腸功能正常
2估計tpn少于5天。
3需要盡早術(shù)，不能因tpn耽誤時間。
4病人預(yù)后提示不宜tpn，如臨終期，不可逆昏迷等。
、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：
1、葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當于產(chǎn)生4kal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5g/gn。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9kal熱量。
、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4kal熱量，1克氮相當于0克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（npc）。
基礎(chǔ)需要量：熱卡25~0kal/gd，氮012~02g；npc/n=150kal/g（62kj/1g）。
四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：
1、靜態(tài)營養(yǎng)評定：
1脂肪存量：肱頭肌皮折厚度（tsf）但與同年齡理想值相比較：＞5~40%重度（depletn）；25~4%度；＜24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治療前后對比。平均理想值：男：125；女：165。
2骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐/高度指數(shù)。
3臟器蛋白質(zhì)：
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a、血蛋白質(zhì)：1/在血管，2/在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。
、轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。
4免疫功能測定
淋巴細胞總數(shù)（tlc）=白細胞計數(shù)x淋巴細胞百分比
2、動態(tài)營養(yǎng)平定：
氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
、簡易營養(yǎng)評定法：
參數(shù)輕度度重度
體重血白蛋白g/ltcl（x106/l）下降10%~20%0~5＞1200下降20%~40%21~0800~1200下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算：
1、harrs–beredt公式
男：bee=664+15/>
女：bee=6551+956/>
*bbe：基礎(chǔ)能量消耗/>
校正系數(shù)因素增加量
體溫升高1c（c起）嚴重感染大術(shù)骨折燒傷ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%
2、體重法：
bbe=25~0kal/gdx/>
、每日營養(yǎng)底物的配比
葡萄糖量=npcx50%÷4
脂肪供量=npcx50%÷9
氮供=016~026g/gd
熱/氮=100~150kal/1g
胰島素量=葡萄糖量÷4~5
維生素：水樂維他2~4支
維他利匹特1支
微量元素：安達美1支
電解質(zhì)：10%氯化鉀40~0l
氯化鈉8~12支
液體總量=50~60l/gdx/>
六、營養(yǎng)液的配制技術(shù)（升袋）
1、潔凈臺啟動20分鐘后使用；
2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；
、配制好的營養(yǎng)液置4c冰箱保存；
4、營養(yǎng)液的配伍禁忌：
1葡萄糖ph~4時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。
2葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。
3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故cl與na影響營養(yǎng)液的ph值
4維生素大多不穩(wěn)定，維生素b在氨基酸能分解維生素k1，而維生素k1遇光易分解，可用避光口袋。
5、升袋宜24小時勻速輸入。
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就本病例而言，如果每天補液超過---4l則提示嚴重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補白蛋白
親，本章已完，祝您閱讀愉快！^0^
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