【等改】
（九）腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間胃腸道功能評估
在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表［70］（表4）評估患者的喂養(yǎng)耐受情況。
圖片
胃腸功能評估：（1）胃腸功能正常：0分；（2）胃腸功能輕度損害：1~2分；（3）胃腸功能中度損害：3~4分；（4）胃腸功能重度損害：5分及以上。
在進行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時，需要每6~8小時評估1次患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表，根據(jù)評分結(jié)果進行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注調(diào)整：（1）評分增加為≤1分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，增加速度；（2）評分增加2~3分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度或減慢速度，對癥治療；（3）評分增加≥4分或總分≥5分：暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并做相應(yīng)處理
推薦建議26：推薦腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。
【四、神經(jīng)外科重癥患者的腸外營養(yǎng)治療】
（一）腸外營養(yǎng)治療的啟動時機
神經(jīng)科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)受諸多因素影響，有時難以達到營養(yǎng)目標。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到營養(yǎng)目標時，若患者處于長期營養(yǎng)缺乏的狀態(tài)下，補充腸外營養(yǎng)是沒有爭議的。然而，補充腸外營養(yǎng)的最佳啟動時機卻存在爭議。
有人建議，在ICU入院3d后，當腸內(nèi)營養(yǎng)提供的能量水平不能達到60%時，應(yīng)啟動補充腸外營養(yǎng)，以達到最大100%的能量需求（間接測熱法）。但是EPaNIC研究［71］觀察到，早期腸外營養(yǎng)與延長ICU住院時間和機械通氣時間，增加感染率和腎臟替代治療需要有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能與根據(jù)預(yù)測公式而非間接測熱法制定能量目標，從而給予過量的能量有關(guān)。揭示了危重癥患者在急性期給予完全的，可能高估的能量目標的潛在危害。但是，目前尚不清楚在研究中若使用間接測熱法制定目標是否會導(dǎo)致不同的結(jié)果，同時，以達到完全熱量需求為目標的補充腸外營養(yǎng)啟動最佳時間點也不確定。
ASPEN/SCCM建議，如果僅通過腸內(nèi)途徑無法滿足>60%的能量和蛋白質(zhì)需求，則應(yīng)在7~10d后考慮使用補充腸外營養(yǎng)。此建議基于一項評估，即在ICU入院后第7~10天之前在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上補充腸外營養(yǎng)不會改善臨床結(jié)果，甚至可能產(chǎn)生有害后果。但是，目前沒有任何數(shù)據(jù)支持在第8天之后開始腸外營養(yǎng)，或者比較第4~7天與第8~10天之間開始腸外營養(yǎng)的效果差異。
推薦建議27：在最大化的腸內(nèi)營養(yǎng)策略下仍不能達到營養(yǎng)目標（間接測熱法為80%EE，預(yù)測公式法為60%）的神經(jīng)外科重癥患者，7~10d后可考慮啟動腸外營養(yǎng)。不建議提前啟動腸外營養(yǎng)治療。
（二）腸外營養(yǎng)治療制劑的選擇
腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)，其營養(yǎng)液的配置一直廣受關(guān)注。預(yù)混腸外營養(yǎng)與復(fù)合腸外營養(yǎng)是腸外營養(yǎng)的兩種主要類型，關(guān)于兩者的優(yōu)劣受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。預(yù)混腸外營養(yǎng)最大程度地減少復(fù)合錯誤，提高安全性；復(fù)合腸外營養(yǎng)可以針對患者實際情況，實現(xiàn)個體化治療。
1.復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混腸外營養(yǎng)配方比較：復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混腸外營養(yǎng)均能基本滿足患者營養(yǎng)需要。復(fù)合腸外營養(yǎng)在熱氮比、糖脂比與推薦值差距較大，而預(yù)混腸外營養(yǎng)中的熱氮比、糖脂比更為理想。
一項臨床調(diào)查通過收集6家不同地區(qū)醫(yī)院的1207份腸外營養(yǎng)的處方，比較預(yù)混腸外營養(yǎng)與復(fù)合腸外營養(yǎng)在營養(yǎng)素供給量、總液體量、非蛋白質(zhì)熱卡、總氮量、熱氮比等指標的差異。復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混腸外營養(yǎng)均能基本滿足患者營養(yǎng)需要。復(fù)合腸外營養(yǎng)在熱氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］與推薦的熱氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距較大，而預(yù)混腸外營養(yǎng)中的熱氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更為理想［72］。
2.復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混腸外營養(yǎng)并發(fā)癥比較：預(yù)混腸外營養(yǎng)治療的患者血液感染率低于復(fù)合腸外營養(yǎng)治療的患者。
兩項關(guān)于腸外營養(yǎng)相關(guān)的血液感染的回顧性分析，納入113342例接受腸外營養(yǎng)治療的患者。試驗組為接受預(yù)混腸外營養(yǎng)的患者，共7925例；對照組為接受復(fù)合腸外營養(yǎng)的患者，共105417例。通過使用多元logistic回歸對基線差異、危險因素和潛在混雜因素進行調(diào)整，并采用傾向評分匹配作為敏感性分析。預(yù)混腸外營養(yǎng)的血液感染率低于復(fù)合腸外營養(yǎng)的血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.0001）［72，73］。
一項關(guān)于復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混腸外營養(yǎng)治療引發(fā)胃腸道癥狀的回顧性分析，共49例患者。對照組為接受復(fù)合腸外營養(yǎng)的患者，共29例；試驗組為接受預(yù)混腸外營養(yǎng)的患者，共20例。試驗組均出現(xiàn)惡心癥狀，對照組有6例出現(xiàn)惡心癥狀。對照組有更好的胃腸道耐受性。
推薦建議28：復(fù)合腸外營養(yǎng)與預(yù)混的腸外營養(yǎng)對于需要補充腸外營養(yǎng)治療的患者均可以滿足其基本需要。預(yù)混的腸外營養(yǎng)其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對于需要補充更多的電解質(zhì)或者對營養(yǎng)需求更高的患者，可選擇復(fù)合腸外營養(yǎng)進行個性化的腸外營養(yǎng)。
（三）腸外營養(yǎng)治療的終止時機
腸外營養(yǎng)治療的目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體質(zhì)量增加和創(chuàng)傷愈合。對于相應(yīng)患者，如果過早停止腸外營養(yǎng)，患者會有營養(yǎng)不良和發(fā)生并發(fā)癥的危險；但是持續(xù)腸外營養(yǎng)時間越長，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染和腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病的風險就越大［74］。因此，對于使用腸外營養(yǎng)的神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)時刻努力將患者轉(zhuǎn)為腸內(nèi)治療。為了避免過度喂養(yǎng)，在增加腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，應(yīng)適當減少腸外途徑的能量，一旦腸內(nèi)營養(yǎng)的供應(yīng)超過目標能源需求的60%，并仍可逐漸增加時，可選擇終止腸外營養(yǎng)。
推薦建議29：建議對沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的接受腸外營養(yǎng)治療的神經(jīng)外科重癥患者，應(yīng)努力轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)治療，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的加量，相應(yīng)地應(yīng)減少腸外營養(yǎng)的能量，直至腸內(nèi)營養(yǎng)達到能量目標的60%時，可選擇終止腸外營養(yǎng)。
【五、神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)治療添加劑的使用】
（一）微量營養(yǎng)素及抗氧化劑
提供包含各種微量元素和維生素的微量營養(yǎng)素是營養(yǎng)治療的一個組成部分。腸外和腸內(nèi)制劑的不同之處在于，出于穩(wěn)定性原因，一般腸外制劑不含微量營養(yǎng)素，因此腸外制劑需要單獨添加。有研究表明，微量營養(yǎng)素的缺乏與重癥患者的不良預(yù)后有關(guān)［75］。但在補充微量營養(yǎng)素后能否改善預(yù)后存在爭議，這可能與患者的差異性存在相關(guān)性。
氧化應(yīng)激反應(yīng)定義為氮氧自由基反應(yīng)的增加與內(nèi)源性抗氧化機制之間的不平衡。常見于敗血癥性休克、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、嚴重燒傷和創(chuàng)傷的患者。
抗氧化的微量營養(yǎng)素，主要有銅、硒、鋅和維生素E和C。在嚴重的炎癥情況下，它們的循環(huán)水平會下降到正常參考值以下。注意這些微量營養(yǎng)素作為抗氧化劑使用時往往需要較高的劑量，這里不應(yīng)與每日補充所需的營養(yǎng)劑量相混淆。如果未證明嚴重缺乏，則不建議在臨床環(huán)境中使用超過DRI10倍的劑量。
1.硒：硒的抗氧化作用機制為激活谷胱甘肽過氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平與嚴重炎癥、器官衰竭和不良預(yù)后有關(guān)。在納入9項試驗共計792例膿毒癥患者的薈萃分析中，研究了高劑量硒治療（1000~4000mg）的安全性［76］，并觀察到在膿毒癥中有助于降低病死率。但在REDOXS試驗中，補硒沒有顯現(xiàn)出此效果［77］。Manzanares等［78］的薈萃分析以及德國的隊列研究［79］中未發(fā)現(xiàn)有任何臨床療效改善。而且，由于硒通過腎臟排泄，在腎衰竭情況下，應(yīng)避免用量超過DRI。
2.維生素C：危重患者的維生素C血濃度較低。低血漿濃度與炎癥、器官衰竭嚴重程度和病死率有關(guān)。臨床前研究表明，大劑量維生素C可以通過抑制煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的激活來預(yù)防或恢復(fù)微循環(huán)血流損傷，還可以防止凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集和血小板表面選擇素的表達，從而防止微血栓的形成［80］。此外，它還能恢復(fù)血管對血管收縮劑的反應(yīng)性，通過維持環(huán)鳥苷酸磷酸酶、阻斷磷酸化和防止細胞凋亡來保護內(nèi)皮屏障。最后，大劑量維生素C可以增強抗菌防御。24例隨機接受維生素C（50~200mg·kg-1·d-1）或安慰劑的患者中，在輸注維生素C的患者中未觀察到不良安全事件。相比安慰劑組，維生素C組患者的SOFA評分迅速降低，同時炎癥生物標志物（CRP和降鈣素原）顯著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大劑量維生素C、硫胺素和氫化可的松可降低病死率，并可預(yù)防嚴重膿毒癥和膿毒癥休克時多器官衰竭的發(fā)生。事實上，在膿毒癥的酸中毒條件下，維生素C促進毛細血管中微血栓的溶解，從而有助于改善微循環(huán)。
推薦建議30：提供微量營養(yǎng)素是營養(yǎng)治療的重要組成部分。神經(jīng)外科重癥患者進行腸外營養(yǎng)時，應(yīng)每天單獨添加微量營養(yǎng)素（即微量元素和維生素）。
推薦建議31：抗氧化的微量營養(yǎng)素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。
（二）維生素D
只要有陽光照射和良好的肝腎功能，人體就能合成足量的維生素D3。危重患者長期處于無陽光的環(huán)境，且常伴有肝腎功能異常，因此會反復(fù)出現(xiàn)維生素D缺乏，與不良預(yù)后相關(guān)，包括病死率升高、住院時間延長、更高的敗血癥發(fā)生率以及需要更長的機械通氣時間等［83］。
已證實危重癥患者單純依靠營養(yǎng)劑量不能糾正維生素D低血漿濃度，需要進行負荷治療［84］，根據(jù)體質(zhì)量及初始水平，在第1周一次性給予高劑量是安全的。
有關(guān)維生素D的薈萃分析納入7項隨機試驗，共計716例重癥成年患者，試驗劑量在維生素D320萬~54萬單位之間，與安慰劑相比，補充維生素D3的患者病死率降低，并在6個月的隨訪中未觀察到任何不良反應(yīng)［85］。
推薦建議32：證實維生素D缺乏（25-羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L）的神經(jīng)外科重癥患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次50000~600000單位維生素D3）后再進行營養(yǎng)劑量（DRI600單位）治療。
（三）谷氨酰胺
GLN是蛋白質(zhì)的正常成分，約占所有氨基酸的8%，其主要在細胞和（或）器官之間起到運輸?shù)淖饔?，并作為細胞快速增殖的原料。在生理條件下，人體可通過每日營養(yǎng)的攝入和內(nèi)源性合成（骨骼肌和肝臟）來維持足夠的GLN水平。一般標準的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中包含GLN，而出于穩(wěn)定性原因，標準腸外營養(yǎng)液中則不含有該成分。
目前尚沒有神經(jīng)外科重癥患者GLN水平與預(yù)后的直接研究支持，在其他危重癥患者的研究中，Rodas等［86］研究顯示，血漿GLN水平與預(yù)后之間存在U型關(guān)聯(lián)。危重癥患者的低血漿GLN水平與預(yù)后不良相關(guān)。已有多個隨機試驗證實在燒傷及創(chuàng)傷患者中，若血漿GLN水平較低，額外補充GLN可減少感染并發(fā)癥的發(fā)生并促進傷口愈合［87，88］。
然而，并不是所有危重患者都缺乏GLN。
推薦建議33：神經(jīng)外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現(xiàn)血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對于采用標準全腸外營養(yǎng)的患者，注意補充GLN。合并肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。
(本章完)