【明天中午】

    由于人**瘤病毒是一種傳染性病原體，有人在宿主對(duì)持續(xù)的HPV感染的炎癥反應(yīng)程度有助于腫瘤轉(zhuǎn)化、癌癥治療反應(yīng)和病人的預(yù)后方面重新產(chǎn)生了興趣。雖然炎癥在初始階段具有抗腫瘤作用，但激活先天免疫系統(tǒng)和招募原始免疫細(xì)胞，會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和癌癥的發(fā)展。此外，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏可能增加腫瘤促血管生成和增加其轉(zhuǎn)移的潛力。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率是系統(tǒng)性炎癥的一個(gè)簡單的生物標(biāo)志物，也已經(jīng)被證明可以作為幾種實(shí)體腫瘤的預(yù)后標(biāo)志物，包括前列腺腫瘤、腎臟腫瘤、胃癌、腦腫瘤和下咽癌。該研究評(píng)估了當(dāng)代口咽癌患者在開始治療前的NLR值對(duì)預(yù)后的影響。

    研究方法

    在2002年至2013年期間，所有年齡在18歲以上完成治療性放療的口咽鱗狀細(xì)胞癌的患者都被納入本研究，并在放療前2周內(nèi)進(jìn)行了血細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有患者都接受了根治性的放射劑量。診斷時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病的患者，在開始放療的前2周內(nèi)沒有進(jìn)行血液計(jì)數(shù)的患者或有影響淋巴細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液學(xué)疾病的患者均被排除。記錄了患者、腫瘤和治療特點(diǎn)、臨床結(jié)果以及放療前中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞總數(shù)。盡可能的收集患者的HPV狀態(tài)，如果p16免疫組化或HPV原位雜交呈陽性，則視為陽性。對(duì)NLR進(jìn)行事后分析，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的中位數(shù)進(jìn)行二分法收集。

    統(tǒng)計(jì)分析

    從完成放療的日期到死亡日期的總生存率是用Kaplan-Meier進(jìn)行計(jì)算的。從放療結(jié)束時(shí)到第一次局部失敗后對(duì)未發(fā)生局部治療失敗的患者進(jìn)行分析。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的自由度是從放療完成時(shí)到第一次發(fā)生遠(yuǎn)處疾病時(shí)計(jì)算的。復(fù)發(fā)率的計(jì)算是從放療完成時(shí)到任何首次復(fù)發(fā)時(shí)。在最后一次隨訪時(shí)剔除沒有發(fā)生任何事件的患者。使用Kaplan-Meier方法估計(jì)NLR對(duì)生存率和疾病控制率的影響，并使用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。用單變量和多變量分析評(píng)估了OS和無復(fù)發(fā)的潛在預(yù)后因素，并采用線性和Cox比例危險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析。在單變量分析中P值≤0.1的變量被納入到多變量分析中并且雙尾P值<0.05才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    從2002年到2013年，共有1124名局部口咽癌患者接受了放療。其中276名患者被排除在本分析之外：273名患者在開始放療的2周內(nèi)沒有進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)，2名患者患有慢性淋巴細(xì)胞白血病，1名患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高假陽性。因此，總共有848名患者符合入組條件。表1總結(jié)了患者特點(diǎn)、疾病特點(diǎn)和治療特點(diǎn)。隊(duì)列的中位年齡為57歲。大多數(shù)是男性，大約一半的隊(duì)列成員從未吸煙或以前吸煙，但有<10包年的歷史。舌根和扁桃體是最主要的發(fā)病部位，占隊(duì)列主要部位的98%。63名患者為HPV/p16陽性鱗狀細(xì)胞癌。提供的放射劑量中位數(shù)是70Gy，分33次。幾乎一半的患者接受了誘導(dǎo)化療，88%的患者接受同步化療。

    治療前NLR的中位數(shù)是2.52。隨訪時(shí)間的中位數(shù)為59個(gè)月。在最后一次隨訪中，183名患者死亡。141名患者出現(xiàn)了疾病復(fù)發(fā)。

    NLR<3的患者5年的OS為85%，而NLR≥3的患者為74%。NLR<3患者的復(fù)發(fā)率、局部治療失敗率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的自由度更高。為了驗(yàn)證我們的結(jié)果沒有受到異常值的影響，我們只對(duì)NLR在5-95%的患者重新分析了數(shù)據(jù)。整體隊(duì)列分析中顯示NLR<3患者的預(yù)后具有顯著改善。

    共有674名患者的HPV狀態(tài)是可納入研究的--603名HPV陽性，71名HPV陰性。當(dāng)根據(jù)HPV狀態(tài)分層時(shí)NLR<3患者的OS仍明顯優(yōu)于NLR≥3的患者

    NLR對(duì)復(fù)發(fā)率也有類似的影響。在邏輯回歸分析中，NLR與腫瘤細(xì)胞處于T期和N期之間存在關(guān)聯(lián)，但與HPV狀態(tài)和吸煙狀態(tài)沒有明顯關(guān)聯(lián)。后三張圖顯示了T期聯(lián)合NLR對(duì)OS的影響。

    在230名化療前NLR值較高的患者中，如果一線化療后NLR降至<3.0，則OS明顯更好。在228名化療前NLR較低的患者中，如果一線化療后NLR增加到≥3.0，則OS明顯較差。

    在多變量分析中，NLR仍然是OS和無復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素，NLR≥3的風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.64和1.62。除NLR外，患者的吸煙狀況、年齡和T期也與OS結(jié)果有關(guān)。放射劑量和NLR<3可改善患者的復(fù)發(fā)率。NLR被作為一個(gè)連續(xù)變量進(jìn)行分析用來確定NLR作為一個(gè)整體的連續(xù)炎癥程度的影響是否呈相對(duì)線性。在單變量分析中，較低的NLR與更好的復(fù)發(fā)自由度和局部區(qū)域失敗率相關(guān)。然而，NLR作為一個(gè)連續(xù)變量與OS和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移沒有明顯的相關(guān)性。

    討論

    1.該研究結(jié)果表明NLR對(duì)臨床結(jié)果的影響與HPV狀態(tài)無關(guān)。

    2.一項(xiàng)大型meta分析報(bào)告了100項(xiàng)研究，涉及4萬名患者，結(jié)果表明，無論癌癥分期如何或其亞部位在哪，實(shí)體瘤患者的NLR較高，其OS和疾病預(yù)后都較差。最近，在一項(xiàng)比我們更小的研究中報(bào)告了104名HPV相關(guān)口咽癌患者的隊(duì)列，結(jié)果顯示，NLR高的患者5年無病生存率更低。在HPV陰性疾病患者中，在完成放療后3個(gè)月，NLR升高與生存率降低有關(guān)。

    3.雖然炎癥已被確定為癌癥的標(biāo)志之一，但對(duì)炎癥和腫瘤微環(huán)境之間的復(fù)雜關(guān)系，即促進(jìn)血管生成和惡性轉(zhuǎn)化以及隨后的癌癥進(jìn)展，仍然了解不多。

    4.持續(xù)的HPV感染會(huì)釋放促炎因子，導(dǎo)致慢性炎癥，隨后發(fā)生癌變。然而，HPV陽性和HPV陰性腫瘤之間的炎癥性腫瘤微環(huán)境似乎有所不同，因?yàn)榕cHPV陰性腫瘤患者相比，HPV陽性口咽癌患者的療效相對(duì)較好。壞死是促進(jìn)炎癥的，可以招募免疫細(xì)胞到該區(qū)域，目的是清除壞死的碎片。雖然炎癥浸潤的目的是清除碎片和促進(jìn)愈合，但壞死細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素-1α用于細(xì)胞增殖，可以在無意中加速腫瘤的轉(zhuǎn)化和進(jìn)展。

    局限性

    1.本隊(duì)列中HPV陰性的口咽癌患者只有71人，因此限制了NLR對(duì)疾病特異性結(jié)果的統(tǒng)計(jì)可信度和進(jìn)一步的分析：

    2.評(píng)估客觀反應(yīng)或病理診斷是在每個(gè)研究機(jī)構(gòu)中獨(dú)立進(jìn)行的，因此，結(jié)果不是統(tǒng)一處理分析的。

    3.未區(qū)分病理類型并進(jìn)行亞組分析。

    總結(jié)

    在該大樣本量口咽癌患者研究隊(duì)列中，強(qiáng)調(diào)了放療前的NLR可以作為口咽癌患者的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。NLR較低的患者在生存期和疾病控制方面有更好的臨床獲益。同時(shí)可以將NLR作為一個(gè)具有潛在研究價(jià)值的生物標(biāo)志物進(jìn)行前瞻性探索，以進(jìn)一步對(duì)口咽癌患者治療前的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，從而實(shí)現(xiàn)治療的降級(jí)/升級(jí)。

    帶狀皰疹的治療目標(biāo)

    緩解急性期疼痛；

    縮短皮損持續(xù)時(shí)間；

    防止皮損擴(kuò)散；

    預(yù)防或減輕并發(fā)癥。

    一、抗病毒用藥

    帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟。

    應(yīng)在發(fā)疹后72小時(shí)內(nèi)開始使用，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。

    目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。

    阿昔洛韋

    作用特點(diǎn)：

    在感染細(xì)胞內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA鏈的延伸。

    用法：

    口服：400～800mg／次，5次／天，服用7天；

    靜脈滴注：免疫受損或伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每次5～10mg／kg，每8小時(shí)1次，療程7天。

    注意事項(xiàng)：

    阿昔洛韋給藥期間患者應(yīng)充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，損害腎功能。

    伐昔洛韋

    作用特點(diǎn)：

    阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍；

    用法：

    口服：300~1000mg／次，3次／天，服用7天。

    泛昔洛韋

    作用特點(diǎn)：

    噴昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細(xì)胞內(nèi)維持較長的半衰期。作用機(jī)制同阿昔洛韋，生物利用度高于阿昔洛韋，給藥頻率和劑量低于阿昔洛韋。

    用法：

    口服：250~500mg／次，3次／天，服用7天。

    溴夫定

    作用特點(diǎn)：

    抗病毒作用具有高度選擇性，抑制病毒復(fù)制的過程只在病毒感染的細(xì)胞中進(jìn)行。

    用法：

    口服：125mg／天，l次／天，服用7天。

    膦甲酸鈉

    作用特點(diǎn)：

    通過非競爭性方式阻斷病毒DNA聚合酶的磷酸鹽結(jié)合部位，從而表現(xiàn)出抗病毒的活性。

    用法：

    靜脈滴注：每次40mg／kg，每8小時(shí)1次。

    注意

    ·腎功能不全患者，要相應(yīng)下調(diào)使用劑量；

    ·腎功能持續(xù)下降者，應(yīng)立即停用阿昔洛韋，改用泛昔洛韋或其他抗病毒藥物繼續(xù)治療；

    ·對(duì)于懷疑存在腎功能不全的患者初始給藥前應(yīng)檢測肌酐水平。

    二、鎮(zhèn)痛藥

    輕中度疼痛：可以選用對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多；

    中重度疼痛：

    1、阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮；

    2、治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，此外還可以選擇阿米替林和5%利多卡因貼劑。

    帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。

    研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評(píng)分，尤其在皰疹發(fā)生7天內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。

    老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且為重度，嚴(yán)重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進(jìn)一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒?dòng)與睡眠，提高生活質(zhì)量。

    三、糖皮質(zhì)激素

    目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭議。

    普遍觀點(diǎn)認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程、縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)已發(fā)生PHN的疼痛無效。

    推薦劑量：潑尼松初始量30~40mg／天，口服，逐漸減量，療程1~2周。

    四、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物

    對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。

    五、外用藥物

    以干燥、消炎為主。

    皰液未破：可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏。

    皰疹破潰后：

    ·3硼酸溶液濕敷；

    ·1：5000呋喃西林溶液濕敷；

    ·外用0.5新霉素軟膏；

    ·2莫匹羅星軟膏。

    眼部皰疹：外用3阿昔洛韋眼膏、碘苷滴眼液。

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院成立

    12月7日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院舉行成立大會(huì)。據(jù)悉，新成立的醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院是上海市“雙一流”建設(shè)高校中第一家醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，也是開啟交大醫(yī)學(xué)院躋身世界一流醫(yī)學(xué)院道路上的又一個(gè)里程碑。

    在大會(huì)現(xiàn)場，中國工程院院士、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長范先群為醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院新任黨高官和院長頒發(fā)任命書，附屬瑞金醫(yī)院黨委副書記袁青、醫(yī)學(xué)院副院長胡翊群分別兼任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院黨高官和院長。

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