抑郁癥是最能摧殘和消磨人類意志的一種疾病，它對人類經(jīng)濟(jì)生活、社會生活和精神生活造成的影響是災(zāi)難性的。

    可是，迄今為止，在世界范圍內(nèi)，人們對抑郁癥的認(rèn)識還非常初級。抑郁癥的發(fā)病機(jī)理、治療路徑、預(yù)防預(yù)后，仍是一個(gè)黑箱。世界各國對于抑郁癥，至多是對癥治療，遠(yuǎn)不是對因治療，還停留在經(jīng)驗(yàn)和摸索的階段。

    抑郁癥正離人們越來越近。了解抑郁癥，科學(xué)對待抑郁癥，是抑郁癥治療和康復(fù)的前提。為此，我和北京安定醫(yī)院專事精神類疾病臨床治療的主任醫(yī)生姜濤進(jìn)行了一次對話。

    認(rèn)知

    人類對抑郁癥的發(fā)病機(jī)理，以及對藥物治療抑郁癥路徑的認(rèn)識還很模糊。

    您診治精神類疾病24年了，這幾年，您感覺抑郁癥患者數(shù)量在增加嗎？

    比以前大幅增加。有兩個(gè)原因：一是診斷標(biāo)準(zhǔn)變化了，過去對精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，對抑郁和心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，很多心境障礙患者都診斷為精神分裂癥，現(xiàn)在就給他們摘掉精分的帽子，回歸為抑郁癥；二是這幾年抑郁癥的發(fā)病率確實(shí)逐年上升，大概以10%的速度在增長。

    為什么抑郁癥的發(fā)病率逐年上升？

    這和社會競爭壓力大、生活節(jié)奏快有關(guān)。抑郁癥跟外界環(huán)境的關(guān)系比精神分裂癥要緊密得多。

    競爭壓力、生活節(jié)奏本身會造成抑郁癥嗎？

    不會。抑郁癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，有遺傳因素、性格因素以及社會因素。其中決定因素實(shí)際上還是生物學(xué)因素，即遺傳因素。研究表明，抑郁癥的遺傳度達(dá)到80%，就是說，如果你攜帶致病基因，那么發(fā)病的可能性達(dá)到80%。

    因此，如果你本身有家族史，基因有缺陷；加上性格有壓抑、環(huán)境壓力大，再遇到什么大的刺激，就可能爆發(fā)抑郁癥。

    也有人得抑郁癥，找不到任何原因。沒有家族史，生活沒有壓力，性格也很好。那可能是存在基因突變。

    如何判斷一個(gè)人有沒有抑郁癥基因？

    這不好判斷，因?yàn)橐钟舭Y的基因沒法確定。目前對抑郁癥的認(rèn)識，還沒能深入到細(xì)胞里面，只停留在現(xiàn)象學(xué)的范疇。

    但目前的研究已經(jīng)證明，精神類疾病，無論是抑郁癥、雙相情感障礙，還是精神分裂癥，都跟大腦的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)系？

    是的。20世紀(jì)上半葉，研究人員獲得一些抑郁癥自殺者的大腦，解剖后發(fā)現(xiàn)三種神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、去甲腎上腺素和多巴胺）濃度低于常人。這三種神經(jīng)遞質(zhì)非常有用處，它們的功能是在腦細(xì)胞之間傳遞信息，掌管人的情緒、意志、欲望、情感等等。

    如果這三種神經(jīng)遞質(zhì)多了或是少了，就會表現(xiàn)為抑郁癥、雙相或者精神分裂癥，以及其他大腦疾病。

    不過，這仍然只是對現(xiàn)象的描述。相關(guān)性確實(shí)存在，但為什么相關(guān)不清楚。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，目前僅有一些假說，這些假說都有一些研究結(jié)果來支持，但這些假說有時(shí)互相矛盾，甚至互相否定。

    現(xiàn)在傾向于認(rèn)為，抑郁癥是一組病因和發(fā)病機(jī)制不同的異質(zhì)性疾病，而不是一種疾病。它們各有其發(fā)病的原因和機(jī)制，無法用一種病因和機(jī)制來做出解釋。

    能不能通過顯微鏡之類的儀器看清楚？

    這個(gè)東西太微觀了，實(shí)際是在中樞神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器中。它的變化，發(fā)生在線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞核里頭?，F(xiàn)在還沒有儀器能觀察它。

    這方面科研進(jìn)展不快？

    美國在10年前做了一個(gè)“腦風(fēng)暴”，專門研究神經(jīng)系統(tǒng)，投了很多錢，最后沒有取得什么有創(chuàng)造性的成果。

    中國呢？

    相對于發(fā)達(dá)國家，中國這方面研究進(jìn)展更差一些。

    有人說，人類對大腦的了解，只是冰山一角。這符合實(shí)際嗎？

    對。我還聽說一句話：人的大腦中有100億個(gè)腦細(xì)胞，宇宙也有100億顆星星，但目前人類對大腦的了解，還遠(yuǎn)不如對宇宙星球的了解。

    也就是說，我們對抑郁癥發(fā)病機(jī)理的研究，以及對藥物治療抑郁癥的路徑的認(rèn)識還是很模糊？

    我再打一個(gè)比方吧：糖尿病也很難治，如果說當(dāng)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識達(dá)到近代的話，對大腦疾病的認(rèn)識，恐怕還停留在公元前。

    診斷

    如果為精神疾病畫一個(gè)譜系，那么抑郁癥在最左邊，精神分裂癥在最右邊，雙相情感障礙在中間。從左到右，越來越脫離社會。

    如果醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識還這么粗淺，那么治療豈不是沒什么把握？比如，第一步，如何診斷？

    診斷確實(shí)是一個(gè)難題。精神類疾病的診斷，不能靠化驗(yàn)和儀器，主要靠問診。而問診，主觀性很強(qiáng)。比如，有個(gè)大夫他自己得過抑郁癥，他有可能主觀地把好多人都看成是抑郁癥。

    抑郁癥和焦慮癥、雙相情感障礙以及精神分裂癥，有時(shí)候因?yàn)榘Y狀有交叉，所以鑒別診斷很難。如果誤診，治療效果會適得其反。

    在抑郁癥知識未普及前，約20%的抑郁癥患者因伴隨幻覺和妄想，被誤診為精神分裂癥。對抑郁癥認(rèn)識提高后，雙相情感障礙抑郁發(fā)作，又容易被誤診為單相抑郁發(fā)作，就是平常所說的抑郁癥。

    雙相情感障礙是指發(fā)病以來，既有躁狂或輕躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙。它和抑郁癥雖然都屬于心境障礙，但在治療原則上顯著不同。

    雙相情感障礙的自殺率高于抑郁癥，如果按照抑郁癥治療，一是對抗抑郁藥物有抵抗而讓人感到難治；二是解除抑郁后，會導(dǎo)致轉(zhuǎn)向躁狂，發(fā)病頻率明顯加快。發(fā)作頻率越快，治療難度越大，患者自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。

    要做到正確診斷，有什么樣的原則？

    首先詳細(xì)詢問病史。準(zhǔn)確的精神檢查結(jié)合其他相似患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)間長了就形成基本準(zhǔn)確判斷。

    比如，抑郁癥、雙相和精神分裂患者在社會交往和社會適應(yīng)及社會功能方面都是不一樣的。抑郁癥的病人其實(shí)更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦體驗(yàn)也很高；雙相情感障礙就有一些脫離主流的表現(xiàn)，會有一些精神病癥狀摻雜其中；精神分裂癥患者基本上沒有正常的思路，情感表達(dá)很糟糕，完全游離在一個(gè)正常人群之外。

    如果為精神疾病畫一個(gè)譜系，那么抑郁癥在最左邊，精神分裂癥在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。

    那誤診率高嗎？

    應(yīng)該挺高的。像北、上、廣這幾個(gè)城市，識別率比較高。一些偏遠(yuǎn)的基層醫(yī)院，誤診就比較多。

    用藥

    抑郁癥臨床表現(xiàn)有多種變異性，不同的藥，藥性有差別；同一種藥，不同的病人反應(yīng)也有差別。選藥時(shí)，既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對于病人的效果。

    診斷容易出錯(cuò)，用藥呢？

    用藥也很復(fù)雜。剛才提到，抑郁癥和大腦內(nèi)三種神經(jīng)遞質(zhì)（5—羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺）的濃度有關(guān)。治療抑郁癥的藥物，大都是針對這三種神經(jīng)遞質(zhì)開發(fā)的。

    最早的治療抑郁癥藥物異煙肼的發(fā)現(xiàn)，純粹是一個(gè)偶然。當(dāng)時(shí)的異煙肼是抗結(jié)核病藥物，可是在做藥物實(shí)驗(yàn)時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者服用異煙肼后會改善情緒。順著這個(gè)路徑，第一代抗抑郁癥藥物就被研制出來了。

    至今，抗抑郁癥藥物經(jīng)過不斷改進(jìn)，已經(jīng)發(fā)展了很多代。比如，單一作用于5—羥色胺的一類藥是SSRIs系列，包括六種藥，其中最常見的就是百憂解；單一作用于去甲腎上腺素的，稱為NE系列，比如瑞波西??；單一作用于多巴胺的是DA系列，比如安非他酮；還有雙重作用于5—羥色胺和去甲腎上腺素的，是SNRI類，如文拉法辛；還有去甲腎上腺素及特異性5—羥色胺抗抑郁藥，叫Nassa系列，如米氮平，等等。總共幾十種藥。

    如果不同類、不同種的藥物，排列組合起來，可能的選擇就更多了。

    選藥的難度在哪里？這么多種藥，如何選藥和確定組合呢？

    抑郁癥的一大特點(diǎn)是特質(zhì)性，臨床表現(xiàn)也有多種變異性；不同的藥，藥物特點(diǎn)有差別；同一種藥，用在不同的病人身上，反應(yīng)也有差別。

    所以臨床醫(yī)生選藥還是有難度。就是既要把握某一種藥的藥性，又能合理評估它對于病人的效果。

    怎么綜合判斷？

    一定要積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要更多閱讀臨床循證文獻(xiàn)。你見的病人越多，積累的臨床經(jīng)驗(yàn)就越多。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)，就能把病人分成幾種類型，長期下來，就能找到一些規(guī)律。

    這么多種藥，能不能說哪個(gè)藥更好？

    不存在明顯的等級關(guān)系，選哪個(gè)都可以，關(guān)鍵看藥物對于病人的療效、耐受性及安全性。作為醫(yī)生主要還要積累臨床經(jīng)驗(yàn)、積累用藥的感覺。

    藥物的有效率有多高？

    一般單相抑郁的話，有效率還是比較高的，接近70%；如果是雙相抑郁，單純使用抗抑郁藥物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

    如果無效，那怎么辦？

    如果這種抗抑郁藥物療效不佳，或者耐受性不好，就可以考慮換藥。

    換藥要特別小心、仔細(xì)，要考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)。病人可能會非常難受。要具體情況具體分析。

    您看的病人有沒有兩三個(gè)月都沒效果的？

    有，當(dāng)然有。有一些難治性抑郁癥的患者，對于許多抗抑郁藥物都存在治療抵抗的問題，需要多方位的評估判斷，同時(shí)根據(jù)既往獲得的臨床經(jīng)驗(yàn)，合理選擇抗抑郁藥物，才有可能改變臨床療效。

    能不能用儀器測一測，發(fā)現(xiàn)病人缺哪一種神經(jīng)遞質(zhì)，然后對癥下藥？

    目前沒有這種儀器。

    抑郁癥中，有一種類型叫難治型抑郁。這是什么因素造成的？

    有的是臨床異質(zhì)性，是基因決定的；還有就是反復(fù)發(fā)作治療不當(dāng)引起的。

    碰到這種病人怎么辦呢？

    非常難辦。但只要堅(jiān)持治，多多少少都會有效果。但是療效不好，預(yù)后不佳。

    我觀察到您喜歡聯(lián)合用藥。但很多醫(yī)生不主張聯(lián)合用藥，認(rèn)為這樣做會加重藥物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一種藥起作用，會影響后續(xù)治療。

    單一的抑郁癥，不需要聯(lián)合用藥。但如果治療難治性抑郁癥，聯(lián)合用藥效果可能會更好。尤其是雙相抑郁的患者，更需要聯(lián)合用藥?？梢栽诔浞质褂眯木撤€(wěn)定劑的基礎(chǔ)上，短時(shí)間使用合理的規(guī)定的抗抑郁藥物。但SNRI類的藥物不宜選用，因?yàn)檫@一類藥會刺激你興奮。

    至于各種藥之間的相互作用，要注意到有一個(gè)窗口期。你對藥物的藥理、毒理都要特別明確，同時(shí)對病人的耐受性有判斷。你還可以問一問病人是不是過敏體質(zhì)，他的家人是不是也有抑郁癥，吃過哪種藥、藥效怎么樣。你選藥的時(shí)候把這幾方面結(jié)合在一起。

    這很復(fù)雜啊。

    也不復(fù)雜。對醫(yī)生來說，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉各種藥物的藥理特點(diǎn)及臨床效能，就可以做出全方位的判斷。

    很多病人都不愿意吃藥。有人就在家硬扛著。不過確實(shí)也有人就扛過去了，慢慢就自愈了。

    抑郁癥是一種自限性疾病，確實(shí)有人不吃藥，一兩個(gè)月也能好。不過，這要?jiǎng)討B(tài)觀察，如果不治療，很可能延宕一兩年就會復(fù)發(fā)，而且更嚴(yán)重。有的人，到了老年，突然得了抑郁癥。你仔細(xì)問他，原來他二十多歲的時(shí)候就得過。

    為什么會復(fù)發(fā)？什么時(shí)候會復(fù)發(fā)？可控嗎？

    這是個(gè)未知領(lǐng)域。抑郁癥復(fù)發(fā)與大腦神經(jīng)遞質(zhì)受體的活動(dòng)，還有遞質(zhì)的代謝，以及細(xì)胞內(nèi)生物合成的一些過程有關(guān)。

    這些都是不可知因素？

    對，醫(yī)生治療抑郁癥及其他精神疾病很多都是未知領(lǐng)域，要積累很多臨床經(jīng)驗(yàn)才能對病人復(fù)發(fā)的預(yù)判有一定指導(dǎo)作用。比如，病人問我?guī)啄昴芡Ｋ帲抑荒芨鶕?jù)病情發(fā)展及疾病特點(diǎn)，以及對于藥物的反應(yīng)，還有社會功能恢復(fù)的情況給出一個(gè)合理的建議，不能草率決定停藥。

    失眠

    睡眠障礙也是一種病。失眠有很多原因，也有很多類型。

    用藥還有一個(gè)重要問題是失眠?，F(xiàn)在失眠的人越來越多，失眠和抑郁癥之間有什么樣的關(guān)系？

    抑郁癥的一個(gè)最危險(xiǎn)的預(yù)測因素就是失眠。長期失眠的病人發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。

    失眠還有哪些危害？

    失眠對人體的傷害主要是精神上的，一般不會使人致命。但失眠的人長期處于睡眠不足狀態(tài)，嚴(yán)重的會引起感知方面變化，如，視野變化、幻視、消化功能和性功能減退、記憶力下降、脾氣變得暴躁、性格改變，也會誘發(fā)高血壓、冠心病、中風(fēng)、糖尿病，對女性還會導(dǎo)致皮膚干燥、月經(jīng)失調(diào)等疾病。

    有時(shí)候，失眠也會導(dǎo)致器質(zhì)性的疾病，還會使人免疫力下降。

    很多人不重視失眠。一是聽之任之；二是只要失眠，就吃安眠藥。

    長期來說，這是不行的。失眠有很多原因，抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥，壓力、焦慮、興奮、恐懼，都有可能造成失眠。失眠也有很多類型，有的是難以入睡，有的是早醒，有的是睡眠質(zhì)量差。

    所以失眠不能隨便吃安眠藥，拿到哪一種就吃哪一種？

    對，治療失眠的藥物有很多類型。目前常用治療失眠的藥物有鎮(zhèn)靜催眠藥，包括***類、苯二氮卓類、非苯二氮卓類，還有抗抑郁藥物類等等。僅僅苯二氮卓類，就有***、氟安定、硝西泮、****、艾司唑侖等多種不同藥理特點(diǎn)的藥物。

    睡眠障礙也是一種病。不能隨便吃藥，要到醫(yī)院治療，找到失眠的原因，對癥下藥。

    醫(yī)院、家庭和社會

    中國的精神科醫(yī)生現(xiàn)在只有2萬人，缺口40萬；社區(qū)防控基本是空白。不僅僅抑郁癥，雙相、精神分裂癥，長期治療、防控和康復(fù)都應(yīng)該在社區(qū)完成。

    現(xiàn)在安定醫(yī)院病人多嗎？

    太多了，全國各地的都來。

    您一天要看多少個(gè)病人？

    每天大約80個(gè)病人左右，一天的門診時(shí)間要在8個(gè)小時(shí)以上。病人看不完，根本下不了班。

    為什么會這么忙？

    沒辦法，現(xiàn)在中國的精神科醫(yī)生缺口40萬。目前有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的精神科醫(yī)生才2.08萬人。有很多醫(yī)生在干這個(gè)活兒，但沒有這資質(zhì)，根本就沒有執(zhí)照。

    你一天80個(gè)病人，分配給每個(gè)病人的，也就幾分鐘吧？

    有很多病人是單純?nèi)∷幍?，也有很多是病情穩(wěn)定復(fù)診來的，這樣的病人比較快。遇到首診的復(fù)雜的病人，需要仔細(xì)詢問病情病史，至少得15分鐘。

    國內(nèi)正規(guī)醫(yī)院精神科的診療費(fèi)用怎么樣？

    很便宜。正主任醫(yī)師，有教授職稱的，掛一個(gè)號14元；沒有教授職稱的是9元；副主任醫(yī)師是7元；主治醫(yī)師是5元。心理治療價(jià)格更低，在安定醫(yī)院，心理治療的價(jià)格是20分鐘40元。而在非公立醫(yī)院的機(jī)構(gòu)去做心理治療，動(dòng)不動(dòng)就是幾百元上千元。

    這樣的狀況，會造成很多抑郁癥患者得不到專業(yè)治療。

    我看到文獻(xiàn)資料，1990年，中國僅有5%的抑郁癥患者得到治療，而美國同期的數(shù)字為35%。

    2003年，對北京市的一項(xiàng)調(diào)查顯示，當(dāng)時(shí)北京市1278萬人口，有近87.8萬抑郁癥患者，其中近42.3萬處于有癥狀期。

    最好的治療是預(yù)防。抑郁癥的預(yù)防有什么難點(diǎn)？

    所有疾病的防控其實(shí)都應(yīng)該形成網(wǎng)絡(luò)防控體系，尤其是抑郁癥。

    治療的效果總是有限的，重要的是病人自己的預(yù)防。這和他的文化程度、家庭關(guān)注、社會關(guān)注都有關(guān)系。只有自身重視，又有家庭支持、社會支持，才能做到個(gè)人的防控。

    沒有一個(gè)社會支持系統(tǒng)，光靠患者本人，90%的患者都做不到很好的預(yù)防。

    社會支持系統(tǒng)現(xiàn)在怎樣？

    社會支持不夠，政府投入不夠，國民對抑郁癥的認(rèn)識不足。

    按道理，對抑郁癥，應(yīng)該有三級防控?，F(xiàn)在都很不到位。

    哪三級防控？

    就是醫(yī)院、社區(qū)、家庭。醫(yī)院只是初級防控，大部分、長期的防控，都得在社區(qū)做，在家庭做。現(xiàn)在社區(qū)防控基本是空白。不僅僅抑郁癥，雙相、精神分裂癥，長期治療重要的防控和康復(fù)，都應(yīng)該在社區(qū)完成。

    是不是說，因?yàn)榧彝?、社區(qū)這兩級的防控沒有做好，才導(dǎo)致醫(yī)院這一級的壓力特別大，所以你一天要看80多個(gè)病人？

    對，就是這個(gè)意思。

    如果抑郁癥不加治療，或者治療效果不好，最后會演變成什么狀況？

    一是自殺，二是變成慢性抑郁。自殺率上升，失業(yè)人群多；抑郁癥病人家庭受拖累，社會負(fù)擔(dān)加重，國家財(cái)政也受損失。

    我知道有一個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：中國抑郁癥一年總損失達(dá)513.7億元，其中56.2億元為醫(yī)療費(fèi)用，此外都是“間接成本”，包括患者因病失去工作或不得不調(diào)換工作帶來的損失。

    因?yàn)橐钟舭Y自殺而導(dǎo)致的過早死亡，也帶來經(jīng)濟(jì)上的損耗。據(jù)測算，農(nóng)村間接損失為43.03億元，遠(yuǎn)超城市的8.11億元。至于慢性抑郁帶來的后果，就無法計(jì)算了。

    據(jù)說抑郁癥患者自殺率非常高。

    對自殺率很難有一個(gè)準(zhǔn)確的測算。反正對于抑郁癥患者，最需要防范的就是自殺。有一種不精確的估計(jì)，說抑郁癥病人最后的結(jié)局是三個(gè)三分之一：三分之一痊愈、三分之一轉(zhuǎn)為慢性、三分之一自殺。

    慢性抑郁會怎么樣？

    病人會持續(xù)處于一種社會適應(yīng)不良狀態(tài)，人際交往功能下降，社會功能受損非常嚴(yán)重。他的智力可能不會下降，但是認(rèn)知功能下降明顯，喪失大部分工作能力，天天在家待著，什么都不能干。

    這也可以稱為精神殘疾。這樣的人如果不是一個(gè)兩個(gè)，國家財(cái)政的負(fù)擔(dān)就大了。

    有這么嚴(yán)重？

    當(dāng)然。整個(gè)社會對于抑郁癥關(guān)注不夠，重視不足。即使患者就在我們身邊，我們也不一定能夠意識到這方面的問題，從而患者得不到及時(shí)的診治。

    如果為精神疾病畫一個(gè)譜系，那么抑郁癥在最左邊，精神分裂癥在最右邊，雙相在中間。從左到右，越來越脫離社會。