見李主任這么說(shuō)，耿峰點(diǎn)點(diǎn)頭，也沒(méi)在這事上再多說(shuō)，正在眾人以為事情到此為止，準(zhǔn)備走向下一床患者時(shí)，卻聽耿峰又開口詢問(wèn)：“那我接下來(lái)問(wèn)一下，小吳，你作為該患者的管床醫(yī)生，目前的診斷，治療方案有沒(méi)有問(wèn)題？”

    　　被點(diǎn)名的吳醫(yī)生稍稍愣了愣，揣摩了一下耿峰的意思，慢慢開口：“耿老師，主要診斷和趙浪同學(xué)說(shuō)的一樣，就是個(gè)慢性阻塞性肺病引起的慢性肺源性心臟病，嗯，嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎畸形導(dǎo)致的胸廓畸形，也是造成肺心病的重要原因之一。肺心病，功能失代償期，存在心力衰竭，呼吸衰竭，心力衰竭以右心衰竭為主，所以存在頸靜脈充盈，下肢水腫明顯，胸部ct顯示存在兩側(cè)的胸腔積液，也是右心衰竭的表現(xiàn)。但患者入院時(shí)，還存在較明顯的氣促癥狀，兩肺部除散在的干啰音外，兩肺下部還存在較多的濕啰音，考慮除呼吸衰竭外，還存在因長(zhǎng)期的右心功能衰竭而引起的左心功能的衰竭情況。我想，患者的癥狀還是以心力衰竭導(dǎo)致為主，這也是患者沒(méi)收去呼吸內(nèi)科住院而轉(zhuǎn)來(lái)我科住院的原因?；颊呷朐?，經(jīng)抗心衰治療后，氣促的癥狀有明顯緩解，同時(shí)下肢浮腫也有消退，證明診斷、治療目前都沒(méi)有問(wèn)題。當(dāng)然，我也請(qǐng)了呼吸科會(huì)診，同時(shí)治療患者存在的呼吸衰竭以及呼吸道感染這個(gè)導(dǎo)致患者病情加重住院的誘因?！?br/>
    　　耿峰聽他說(shuō)完，淡淡接了一句：“就這樣？”

    　　吳醫(yī)生想了下，又補(bǔ)充道：“患者還有房顫，這也是導(dǎo)致患者心功能不全的原因之一。我也已經(jīng)用藥治療。至于房顫的原因，應(yīng)該是長(zhǎng)期慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥?！?br/>
    　　耿峰等了片刻，見他不再繼續(xù)說(shuō)，也不置可否，轉(zhuǎn)頭將目光慢慢從一名名住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生臉上掃過(guò)，但凡被他目光掃到的人，都趕緊把頭低下一些，生怕被點(diǎn)名叫到，誰(shuí)都看的出來(lái)，耿峰怕是對(duì)吳醫(yī)生的回答并不滿意，可他們心底都覺得吳醫(yī)生已經(jīng)回答的不錯(cuò)了，根本不明白耿峰為何還不滿意。

    　　耿峰見一群低年資醫(yī)生都紛紛回避他的目光，知道他們看不出問(wèn)題所在，心中不滿，正想著要不要叫一名主治醫(yī)生來(lái)解答，但目光收回時(shí)，看到趙浪正一臉平靜地看著他，眼中沒(méi)有絲毫畏縮膽怯，不由心中一動(dòng)，開口問(wèn)道：“趙浪同學(xué)，你有什么補(bǔ)充的么？”

    　　問(wèn)完，耿峰心中又暗感后悔，一名住院醫(yī)生都看不出問(wèn)題所在，趙浪作為一名剛來(lái)心內(nèi)科的實(shí)習(xí)生，又能察覺什么，自己讓趙浪回答，是不是有些故意刁難的意味了？想到這里，耿峰遂又補(bǔ)充了一句，“這名患者，門診是我看的?！?br/>
    　　趙浪本對(duì)耿峰不滿意住院醫(yī)生回答的原因已有所把握，聽了耿峰這句話，頓感把握已近十成，遂摸摸鼻子，平靜地開口：“耿老師。吳老師說(shuō)的很對(duì)。只是，我還想稍微補(bǔ)充一下。從患者病史看，患者慢阻肺病史已經(jīng)10余年，間歇的雙下肢浮腫病史也已3年多，說(shuō)明肺心病的病史懷疑也至少有3年了。但患者這些年來(lái)，一直沒(méi)有明顯的靜息下氣促情況，平時(shí)氣促情況尚可，能耐受一般的日?；顒?dòng)。那么為什么這次突然就出現(xiàn)明顯的靜息下氣促呢？如果說(shuō)，是因?yàn)槁璺尾l(fā)急性的呼吸道感染，導(dǎo)致患者慢性阻塞性肺病急性加重、呼吸衰竭加重，那么，為何血常規(guī)、crp、胸部ct等的檢查，都未發(fā)現(xiàn)明顯的感染指標(biāo)升高、感染病灶存在？患者為何沒(méi)有明顯的咳嗽、黃痰、發(fā)熱等慢阻肺并發(fā)感染的癥狀？體格檢查上，為何沒(méi)有慢阻肺急性加重時(shí)常該有的明顯干啰音？所以，患者這次的發(fā)病以心力衰竭為主，慢阻肺的加重、呼吸衰竭并不明顯。其實(shí)，能最有力的證明這一點(diǎn)的，還是耿老師剛才說(shuō)的那句話，這個(gè)患者門診是耿老師看的。以耿老師的高超水平，如果患者是以慢阻肺急性加重、呼吸衰竭為主，早轉(zhuǎn)去呼吸科看了，哪會(huì)收到我們心內(nèi)科來(lái)，換了我這樣的實(shí)習(xí)生，才有可能發(fā)生將慢阻肺急性加重、呼吸衰竭為主的患者當(dāng)成心力衰竭而誤收的情況。那么，是什么原因造成的患者突然的明顯心力衰竭，而且還不單單是右心衰竭，而是同時(shí)存在明顯的左心衰竭的情況？如果說(shuō)是感染的話，我前面也說(shuō)了，目前沒(méi)有依據(jù)表明患者有較嚴(yán)重的呼吸道感染，而如果說(shuō)，單單較輕的呼吸道感染能引起這種程度的心力衰竭的話，那為何患者這3年來(lái)，從沒(méi)有發(fā)生過(guò)這種情況？難道這三年來(lái)從沒(méi)發(fā)生過(guò)這種程度的呼吸道感染？以老人的體質(zhì)、年齡、病史來(lái)說(shuō)，這顯然是不可能的。那么如果發(fā)生過(guò)，為何以前從未出現(xiàn)這么明顯的氣促、心悸癥狀？我們先將慢阻肺急性加重、呼吸衰竭導(dǎo)致患者病情突發(fā)的原因排除，將主要診斷定于心力衰竭，現(xiàn)在又將感染導(dǎo)致心力衰竭加重的原因排除，那么接下來(lái)就要考慮，究竟是什么原因?qū)е禄颊咝牧λソ叩那闆r突然加重了呢？慢阻肺本身，是引起患者右心衰竭的病因，但既然排除目前存在明顯的慢阻肺急性加重的情況，自然也不考慮其引起心力衰竭突發(fā)加重的可能。讓我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)看看患者的病史，除了浮腫、氣促之外，患者還有一個(gè)明顯的癥狀，心悸。從病史看，患者以前沒(méi)有發(fā)生過(guò)明顯的心悸情況，而這次氣促和心悸的情況是同時(shí)出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)入院時(shí)，通過(guò)查體和心電監(jiān)護(hù)，明確是存在快速率房顫，我們知道，快速率房顫可以明顯降低心輸出量，尤其是在本身存在器質(zhì)性心臟病、心功能不全的情況下，心輸出量可以下降1/4到1/3，該患者本身因?yàn)殚L(zhǎng)期的肺源性心臟病導(dǎo)致已存在較明顯的右心功能不全并繼發(fā)了左心功能不全，在因新出現(xiàn)快速率房顫而導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步明顯下降的情況下，出現(xiàn)明顯的肢體浮腫、胸腔積液、氣促等右心、左心功能衰竭的情況也可以解釋了。這一點(diǎn)，在患者應(yīng)用藥物將心室率控制后氣促癥狀有較明顯改善也可以證實(shí)，當(dāng)然，同時(shí)應(yīng)用了利尿劑也是心衰癥狀改善的重要原因。所以，我考慮，患者新發(fā)的快速率房顫是加重其癥狀的最主要誘因，快速率房顫加重了心衰，而不是感染加重了心衰，更不是慢阻肺的急性加重、呼吸衰竭導(dǎo)致了患者的氣促癥狀。正因?yàn)槿绱?，耿老師將患者收入了我們心?nèi)科而不是呼吸內(nèi)科?！?br/>
    　　耿峰聽完，點(diǎn)點(diǎn)頭，朝吳醫(yī)生道：“你對(duì)趙浪的分析，有什么看法？”

    　　吳醫(yī)生想了片刻，開口道：“趙浪同學(xué)分析的很有道理。患者入院時(shí)存在明顯的快速率房顫，當(dāng)時(shí)心室率都達(dá)到了200次以上，確實(shí)，快速率房顫是加重患者浮腫、氣促的原因之一，但我還是認(rèn)為，感染及感染引起的患者慢性阻塞性肺病急性加重及呼吸衰竭是他病情加重的誘因，而不是房顫。在患者原來(lái)就存在肺心病，已引起明顯的右心功能不全及左心功能不全的情況下，并不需要多嚴(yán)重的感染及慢阻肺病情的加重才會(huì)誘發(fā)心衰病情的進(jìn)一步明顯加重。只要輕微的病變就可以成為壓垮駱駝的最后一根稻草。”

    　　耿峰等吳醫(yī)生說(shuō)完，朝周圍掃了一眼，開口道：“所有實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)進(jìn)修生，贊同吳醫(yī)生的，舉手。”

    　　話音落下，眾人相互看了一陣后，所有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及大部分進(jìn)修醫(yī)生均是舉手。

    　　耿峰又道：“贊同趙浪論點(diǎn)的，舉手?！?br/>
    　　剩下的幾名進(jìn)修醫(yī)生聞言舉手。

    　　耿峰沉默一會(huì)，開口評(píng)論：“看來(lái)，沒(méi)有第三種觀點(diǎn)。目前，關(guān)于診斷，都沒(méi)有異議，分歧在于究竟是房顫是加重病情的誘因還是感染及感染引起的慢性阻塞性肺病急性加重、呼吸衰竭才是病情加重誘因。我不知道你們是真心支持吳醫(yī)生的論點(diǎn)，還是自己也不能完全確定，只是因?yàn)樗轻t(yī)生而趙浪只是實(shí)習(xí)生的緣故而站在他的一邊，但我要很遺憾地告訴你們，你們錯(cuò)了。錯(cuò)了的理由，其實(shí)趙浪前面已經(jīng)分析的很清楚了，我想不需要再重復(fù)一遍?！闭f(shuō)完，耿峰轉(zhuǎn)頭看著趙浪，伸出右手拇指，贊了一句：“趙浪，你很棒，沒(méi)有辜負(fù)我的期待。”

    　　趙浪有些不好意思地摸摸鼻子，低頭輕語(yǔ)：“耿老師，您過(guò)獎(jiǎng)了。其實(shí)我也是瞎猜的，我剛才看起來(lái)說(shuō)的信心滿滿，其實(shí)心里虛的很呢?！?br/>
    　　耿峰難得笑了一下：“趙浪，沒(méi)人告訴你過(guò)份的謙虛也是一種錯(cuò)誤么？”

    　　趙浪嘿嘿一笑，沒(méi)有說(shuō)話。